病历号

案号

就诊西元年/月/日

出生西元年/月/日

实岁

身高(cm)

早产周数

性別 男　 女　

胎别 单　 多　

父：近视度数 ≦ -5D

母：近视度数 ≦ -5D

右眼最佳矫正视力 ( 戴眼镜 ) :

左眼最佳矫正视力 ( 戴眼镜 ) :

右眼矫正前视力

左眼矫正前视力

右眼球面度数(D) :

左眼球面度数(D) :

右眼散光度数(D) :

左眼散光度数(D) :

右眼轴度(°) 0 90 180 10 170 20 160 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100 105 110 115 120 125 130 135 140 145 150 155 160 165 170 175

左眼轴度(°) 0 90 180 10 170 20 160 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100 105 110 115 120 125 130 135 140 145 150 155 160 165 170 175

右眼轴长(mm)

左眼轴长(mm)

未治疗或观察　 治疗处置